Vondt i akilles? Slik behandler du det

Morgenstivhet i hælen er løperens første varsellampe. Lær forskjellen på midtre og festesmerter, hvorfor hvile sjelden fungerer, og den evidensbaserte veien tilbake til smertefri løping.

Det begynner nesten alltid med de første stegene ut av sengen. Føttene treffer gulvet, og en skarp, stikkende eller brennende smerte skyter opp fra hælen og bak i leggen. Du halter bort til badet, stiv som en pinne, og lurer på hvordan i all verden du skal klare å løpe i dag. Men så, etter en varm dusj, litt frokost og litt bevegelse i huset, løsner det. Du tar deg kanskje en løpetur senere på dagen. De første ti minuttene er ubehagelige, kanskje til og med smertefulle, men så skjer det forføreriske: Senen blir varm, smerten forsvinner, og du finner flyten. Du tenker at «dette går fint, det var nok bare litt stølhet». Men neste morgen er smerten tilbake – ofte verre enn før.

Dette er den klassiske, nesten rituelle syklusen til akillestendinopati. Det er en av de mest utbredte, frustrerende og misforståtte plagene blant løpere. Gjennom min karriere har jeg sett utallige utøvere, fra mosjonister til elite, miste hele sesonger fordi de ignorerer dette signalet eller, enda verre, behandler det feil basert på utdaterte råd. Det er en skade som krever tålmodighet, men mest av alt krever den en dyp forståelse for vevets biologi og mekanikk. Å behandle en akilles handler ikke om å «fikse» den passivt med piller eller hvile, men om å trene den opp til å tåle belastning igjen. Det er en prosess som krever disiplin, og som er en sentral del av vår overordnede Guide til skader og behandling for løpere som ønsker å unngå kroniske problemer og løpe smertefritt livet ut.

Anatomien: Kroppens sterkeste og mest sårbare fjær

For å forstå hvorfor akillessenen blir skadet, og hvordan vi skal reparere den, må vi først gå i dybden på hva den er og hvilken funksjon den egentlig har. Mange tenker på sener som enkle tau som forbinder muskel til bein. Dette er en grov forenkling. Akillessenen er kroppens tykkeste og sterkeste sene, men den er også en høyteknologisk biologisk komponent.

Gastrocnemius og Soleus: To motorer, én kabel

Akillessenen er fellesfestet for de to store musklene i leggen: Gastrocnemius og Soleus.

Gastrocnemius: Den store, todelte tykkleggsmuskelen som gir leggen dens form. Den krysser både kneleddet og ankelleddet, og er primært ansvarlig for eksplosiv kraftutvikling (spurt, hopp).
Soleus: Den dype, flate flyndremuskelen som ligger under gastrocnemius. Den krysser kun ankelleddet. Denne muskelen er løperens arbeidshest. Den består hovedsakelig av utholdende muskelfibre og tar en enorm del av belastningen ved rolig og moderat løping.

Disse to musklene smelter sammen i akillessenen, som roterer lett på sin vei ned mot hælbenet (calcaneus). Denne rotasjonen gir økt styrke, men skaper også områder med høy friksjon og stress.

Energilagring: Fjæreffekten

I moderne løpsfysiologi ser vi på akillessenen som en fjær. Når du lander på foten under løping, bøyes ankelleddet (dorsalfleksjon), og senen strekkes ut. I denne fasen lagrer senen elastisk energi, akkurat som en strikk du trekker i. Når du så sparker fra og foten går i plantarfleksjon, trekker senen seg sammen (rekyl) og frigjør denne energien.

Dette bidrar til en enorm kraftutvikling med minimal metabolsk kostnad. Faktisk viser biomekaniske studier at opp mot 50 % av energien i et effektivt løpesteg kommer fra denne elastiske returenergien, ikke fra ren muskelkontraksjon. Du sparer oksygen ved å ha gode sener. Baksiden av medaljen er at denne funksjonen utsetter senen for ekstreme krefter. Under vanlig gange belastes den med ca. 3-4 ganger kroppsvekten. Under løping øker dette til 6–8 ganger kroppsvekten, og ved sprinting eller hopping kan belastningen overstige 10–12 ganger kroppsvekten. Det er denne enorme belastningen, gjentatt tusenvis av ganger per løpetur, som gjør senen sårbar hvis restitusjonen ikke er tilstrekkelig.

Den vaskulære utfordringen

Sener består primært av kollagenfibre (type 1), organisert i stramme, parallelle bunter. Dette gir dem enorm strekkstyrke. Utfordringen er at sener har en treg metabolisme. De har begrenset blodforsyning sammenlignet med muskulatur. Blodforsyningen er spesielt dårlig i området 2 til 6 centimeter over hælbenet, ofte kalt «the watershed zone». Det er her sirkulasjonen er dårligst, og det er nettopp her de fleste skader oppstår (midtre akillestendinopati). Den lave blodgjennomstrømningen betyr at tilførsel av næringsstoffer og fjerning av avfallsstoffer går sakte. Senen er «designet» for å være ekstremt sterk og tåle drag, men den er evolusjonært treg til å reparere seg selv når mikroskader først har akkumulert seg.

Patofysiologi: Hva er det som egentlig skjer?

I mange år kalte vi disse plagene for «akillesbetennelse» eller «tendinitt». Dette er begreper vi i stor grad har forlatt i det moderne fagmiljøet, fordi de er misvisende og fører til feil behandling. Endelsen «-itt» indikerer en inflammasjon (betennelse) dominert av immunceller. Behandlingen for betennelse er ro og anti-inflammatoriske midler (som Ibux). Men ved langvarige akillesplager fungerer dette dårlig. Hvorfor?

Fra betennelse til degenerasjon

Når vi undersøker en kronisk vond akillessene under mikroskop eller med ultralyd, finner vi sjelden tegn på en klassisk, akutt betennelse. Det vi ser, er en degenerativ prosess, ofte kalt tendinose eller tendinopati. Se for deg kollagenfibrene i en frisk sene som ukokt spagetti: rette, parallelle, tettpakkede og sterke. I en syk sene ser fibrene ut som kokt spagetti: rotete, uorganiserte, separerte og med dårligere evne til å tåle strekk. Det oppstår også en økning i grunnsubstansen (væsken mellom fibrene) og proteoglykaner, noe som gjør at senen hovner opp og blir tykkere. Den mister sin stivhet og blir mindre effektiv som fjær.

Neovaskularisering: Kilden til smerte

Hvis det ikke er en klassisk betennelse, hvorfor gjør det så vondt? Smerten skyldes hovedsakelig et fenomen som kalles neovaskularisering med tilhørende neonervering. Kroppen prøver desperat å reparere det skadde vevet ved å la nye, små blodkar vokse inn i senen fra utsiden. Problemet er at sammen med disse blodkarene vokser det også inn små nervetråder. Friske sener har ikke nerver dypt inne i veve; de er «døde» i midten. Disse nye nervene er hypersensitive og sender smertesignaler hver gang senen belastes eller strekkes.

I tillegg produserer cellene i senen (tenocyttene) signalstoffer som irriterer vevet kjemisk. Det er altså en kombinasjon av mekanisk irritasjon av nye nerver og kjemisk irritasjon som skaper smerten. Forståelsen av at dette er en strukturell endring og ikke bare en midlertidig irritasjon, er avgjørende for behandlingen. Du kan ikke hvile deg frisk fra rotete kollagenfibre; de må belastes mekanisk for å tvinges til å reorganisere seg parallelt igjen. Dette er det fysiologiske grunnlaget for eksentrisk trening, som lenge har vært gullstandarden for å reversere denne prosessen ved å påføre senen kontrollert drag.

To typer akillesskade: En kritisk distinksjon

Før du starter noen form for behandling eller øvelser, må du vite nøyaktig hvilken type skade du har. Vi skiller skarpt mellom to diagnoser, da behandlingen er ulik og i verste fall skadelig hvis du velger feil protokoll.

1. Midtre akillestendinopati (Mid-portion)

Dette er den vanligste formen blant løpere. Smerten sitter, som navnet tilsier, midt på senen, typisk 2 til 6 centimeter over hælbenet. Du kan ofte kjenne en tydelig fortykkelse, en «kul» eller en spindelformet hevelse på senen i dette området. Denne kulen er øm når du klemmer på den fra sidene (klypetest).

Typisk pasient: Løpere som har økt volumet for raskt, løpt mye på hardt underlag, eller byttet til sko med lavere dropp.
Behandlingstoleranse: Denne typen tåler ofte aggressiv tøyning og eksentrisk trening med stor bevegelsesutslag (f.eks. å senke hælen nedenfor kanten på et trappetrinn).

2. Festesmerter (Insertional tendinopathy)

Her sitter smerten helt nede der senen fester seg inn i hælbenet. Det kan også være en benet utvekst (Haglunds hæl) som gnager på senen eller bursaen (slimposen) som ligger mellom senen og beinet.

Typisk pasient: Eldre løpere, løpere med svært stive legger/høy fotbue, eller de som løper mye i motbakke.
Behandlingstoleranse: Denne typen tåler ikke dyp tøyning eller eksentrisk trening over et trinn. Hvis du senker hælen under vannrett nivå (dorsalfleksjon), klemmer du senen mot hælbenet. Denne kompresjonen irriterer senefestet voldsomt og forverrer tilstanden dramatisk. Behandlingen her må skje på flatt gulv for å unngå kompresjon.

Årsaker og risikofaktorer: Hvorfor deg?

Hvorfor får noen vondt, mens andre kan løpe 100 kilometer i uken uten problemer i årevis? Svaret er et komplekst samspill mellom belastning og vevets kapasitet.

Belastningsfeil: «Too much, too soon»

Den absolutte hovedårsaken er en for brå økning i belastning. Dette kan være økning i total distanse, men vel så ofte er det økning i intensitet. Rask løping og bakkeløping øker kraften gjennom senen eksponentielt sammenlignet med rolig jogging. Hvis du introduserer intervaller på bane eller lange motbakker uten at senen er gradvis tilvent gjennom måneder, oppstår mikroskadene raskere enn kroppen rekker å reparere dem.

En annen faktor er manglende restitusjon. Sener bruker lengre tid på å restituere seg enn muskler. Hvis du løper hver dag, kan musklene føles fine, mens senen akkumulerer tretthetsskade dag for dag.

Biomekanikk: Fotisettets rolle

Måten du lander på har stor betydning for hvor mye akillessenen belastes. Løpere som lander langt fremme på forfoten, utsetter akillessenen og leggmuskulaturen for betydelig større belastning enn de som lander på hælen. Ved forfotløping må leggen jobbe hardt eksentrisk for å senke hælen kontrollert mot bakken. Dette fungerer som en enorm støtdemper som sparer kneet, men kostnaden bæres av akilles og legg. Hvis du nylig har lagt om teknikken eller begynt å løpe «naturlig» på tærne uten lang tilvenning, er risikoen skyhøy. For mange kan en midlertidig endring av landingsmønster være en del av løsningen, men det krever en nyansert forståelse av fordeler og ulemper ved ulike stiler, noe vi diskuterer i dybden i vår guide til fotisett: hæl, midt- eller forfot?.

Skotøy: Dropp og stabilitet

Hældropp er høydeforskjellen mellom hælen og forfoten i skoen. Tradisjonelle løpesko har gjerne 10-12 mm dropp, noe som avlaster akilles ved å holde ankelen i en litt mer plantarflektert (utstrakt) posisjon. Midlertidig bruk av sko med høyere hæl kan avlaste senen; forstå hvordan drop på løpesko påvirker akillesen. Minimalistiske sko eller konkurransesko har ofte 0-4 mm dropp. Hvis du er vant til høy dropp og bytter til lav dropp, vil akillessenen strekkes mer for hvert steg. Dette øker draget i senen betraktelig. Et bytte av sko må derfor skje gradvis over måneder. For en løper med akutt smerte kan det være en god «førstehjelp» å bytte midlertidig til sko med høyere dropp, eller legge inn en hælkile, for å ta toppen av belastningen i hverdagen.

Systemiske faktorer: Det glemte elementet

Vi glemmer ofte at senen er en del av en hel organisme. Faktorer som alder, metabolisme og genetikk spiller inn.

Alder: Når vi blir eldre, blir senene stivere, mindre elastiske og blodforsyningen dårligere.
Metabolsk helse: Personer med høyt kolesterol, diabetes type 2, overvekt eller høyt blodtrykk har statistisk sett høyere risiko for tendinopati. Systemisk inflammasjon i kroppen påvirker senene lokalt.
Hormoner: Kvinner i overgangsalderen er mer utsatt på grunn av fallende østrogennivåer, som påvirker kollagenproduksjonen negativt.

Symptomutvikling: Trafikklysmodellen

Det er avgjørende å gjenkjenne hvilket stadium skaden er i, for å vite hvor mye du kan belaste. Som løper må du lære deg å tolke smerten.

Grønn sone: Ingen smerte. Full funksjon. Du kan trene som normalt.
Gul sone: Stivhet om morgenen eller i starten av løpeturen. Smerten forsvinner når du blir varm. Litt ømhet etter trening, men borte neste morgen. Her må du ta grep umiddelbart. Du kan fortsatt løpe, men du må redusere intensitet og unngå bakker/sprint.
Oransje sone: Smerte under hele løpeturen, som kanskje øker utover i økten. Smerte som vedvarer flere timer etterpå. Tydelig morgenstivhet som varer lenge. Prestasjonsfall. Her må du redusere løpingen drastisk, kanskje bytte til sykkel/ellipse i noen uker.
Rød sone: Smerte ved vanlig gange. Konstant verking, også i hvile. Endret gangmønster (halting). Smerte om natten. Her må all løping opphøre midlertidig. Du trenger full avlastning fra støt.

Mange løpere ignorerer den gule sonen. «Det går seg jo til,» tenker de. Men det er i den gule sonen du har muligheten til å snu prosessen med enkle justeringer. Når du når oransje eller rød sone, har strukturelle endringer skjedd, og veien tilbake er betydelig lengre.

Behandlingsprotokollen: Aktiv rehabilitering

Hvile fungerer ikke. La meg gjenta det for effekt: Hvile fungerer ikke. Hvis du legger deg på sofaen i fire uker, vil smerten forsvinne fordi du ikke irriterer nervene. Men senen vil også bli svakere. Kollagenfibrene får ingen stimuli til å organiseres, og leggmuskulaturen visner (atrofi). I det øyeblikket du begynner å løpe igjen, vil senen være enda dårligere rustet til å tåle belastningen enn før, og smerten kommer tilbake med dobbel styrke. Behandlingen må være aktiv, progressiv og tøff.

Fase 1: Smertekontroll og isometri

I den akutte fasen, når senen er rød og hissig, tåler den ikke bevegelse med tung belastning. Men den tåler – og har godt av – statisk belastning (isometrisk trening). Isometrisk trening har en dokumentert smertelindrende effekt (analgesi). Det roer ned nervesystemet og opprettholder styrken i leggmuskelen uten å irritere senen med bevegelse.

Øvelse: Isometrisk tåhev. Stå på to ben (eller ett, hvis du klarer). Gå opp på tå. Hold posisjonen statisk i 45 sekunder. Hvil i 2 minutter. Gjenta 5 ganger. Gjør dette 2-3 ganger daglig. Du skal kjenne at muskelen jobber hardt, men smerten i senen skal ikke være uutholdelig (maks 4-5 på en skala fra 1-10). Dette er din «smertestillende medisin».

Fase 2: Isotonisk og tung langsom styrke (HSR)

Når den verste smerten har lagt seg, og du tolererer isometrisk trening godt (ofte etter 1-2 uker), må vi begynne å bygge kapasitet. Her har forskningen flyttet seg fra kun eksentrisk trening (som Alfredson-protokollen) til det vi kaller Heavy Slow Resistance (HSR). HSR innebærer å gjøre både løftet (konsentrisk) og senkningen (eksentrisk) langsomt og tungt. Fordelen med HSR er at du kan bruke tyngre vekter, noe som gir bedre stimuli til selve muskelen og skjelettet, samtidig som de langsomme bevegelsene unngår å irritere senen slik raske, plyometriske bevegelser gjør. Det langsomme tempoet eliminerer «fjæreffekten» og tvinger muskel/sene-enheten til å ta hele lasten.

Protokoll for HSR:

Tempo: 3 sekunder opp, 0 sekunder pause på toppen, 3 sekunder ned.
Mengde: 3-4 sett. 3 ganger i uken.
Progresjon: Start med 15 repetisjoner (lettere vekt) de første ukene. Øk vekten gradvis og reduser repetisjonene ned mot 6 reps over en 12-ukers periode. Det skal være tungt!
Øvelser:
1. Tåhev med strakt kne (i maskin eller med stang på ryggen) – Treffer Gastrocnemius.
2. Tåhev med bøyd kne (sittende i maskin eller med vekter på knærne) – Treffer Soleus.

Merk: Ved midtre tendinopati kan du gjøre dette over et trinn for fullt utslag. Ved festesmerter gjør du det på flatt gulv.

Fase 3: Energilagring og plyometri

Dette er fasen de fleste glemmer, og årsaken til at mange får tilbakefall. Du kan ha en sterk sene etter styrketrening, men den er ikke nødvendigvis en god fjær. Løping krever rask energilagring og frigjøring. Før du begynner å løpe for fullt, må senen lære seg å tåle raske strekkbelastninger igjen. Dette introduseres gradvis gjennom små hopp, etter at du har bygget styrke i fase 2.

Hoppetau (lande på begge ben).
Pogo jumps (små hinkehopp på stedet med stive ankler).
Box jumps (hopp opp, gå ned). Dette skal gjøres med forsiktighet, for eksempel hver tredje dag, for å se an reaksjonen (morgenstivhet).

Fase 4: Retur til løping (Return to Run)

Når du kan hoppe på ett ben uten smerte, og har gjennomført styrkeprogrammet i noen uker, kan du begynne å løpe. Men du starter ikke der du slapp. Vi bruker en «løp/gå»-protokoll for å kontrollere belastningen.

Eksempel på progresjon:

Uke 1: 3 min rolig jogg, 2 min gange x 4. Annenhver dag.
Uke 2: 5 min rolig jogg, 2 min gange x 4.
Uke 3: 10 min sammenhengende løp, 2 min gange x 3.
Uke 4: 20 min sammenhengende løp.

Styringsregelen er smerte og 24-timers respons. Det er lov å ha vondt opp til 3-4 på smerteskalaen under løping, forutsatt at smerten og stivheten er borte neste morgen. Hvis du har mer vondt eller er stivere dagen etter løpeturen, var belastningen for stor, og du må ta et steg tilbake i programmet.

Hva med tøyning, rulling og «Quick Fixes»?

Det finnes en hel industri som vil selge deg raske løsninger. Her er min faglige vurdering av de vanligste.

Tøyning

Mange løpere er besatt av å tøye leggene. Ved midtre akillestendinopati kan tøyning føles godt, da det reduserer spenningen i muskulaturen midlertidig. Men tøyning endrer ikke senestrukturen. Ved festesmerter (insertional) er tøyning direkte skadelig. Når du tøyer med hælen i gulvet, klemmer du senefestet mot hælbenet. Denne kompresjonen irriterer senen ytterligere. Vær derfor ekstremt forsiktig.

Foam Rolling

Massasjerulle på selve senen er «fy-fy». Du skal ikke rulle på en skadet, irritert sene; det skaper bare mer mekanisk irritasjon. Du kan derimot rulle på leggmuskulaturen (gastrocnemius og soleus) for å løsne opp i spenninger og triggerpunkter. En stram leggmuskel drar konstant i senen, så å myke opp muskelbuken kan indirekte avlaste draget i senen.

Hælløft og innleggsåler

Å legge en liten kile (5-10 mm) under hælen i skoen, eller bruke sko med høyere dropp, er et utmerket tiltak i den akutte fasen. Det avlaster senen umiddelbart ved å redusere strekket i ytterposisjon. Dette lar deg ofte gå og kanskje jogge lett uten smerte. Men det bør ikke brukes permanent som en krykke, da det kan føre til at leggmuskulaturen forkortes over tid. Bruk det som et verktøy for å komme over kneika, og fase det ut når du blir sterkere.

Trykkbølgebehandling (ESWT)

Trykkbølgebehandling har god dokumentert effekt på smerte ved kronisk akillestendinopati. Det fungerer ved å overstimulere nervene (smertelindring) og potensielt trigge en ny tilhelingsrespons i vevet. Det er imidlertid ingen mirakelkur. Det erstatter ikke trening. Trykkbølge sammen med trening gir ofte bedre resultater enn trening alene, men trykkbølge alene gir sjelden varig bedring.

Kortison

Vær ekstremt varsom. Kortison er potent betennelsesdempende, men siden dette sjelden er en ren betennelse, er effekten kortvarig. Verre er det at kortison svekker senevevet (hemmer kollagensyntesen) og øker risikoen for at senen ryker (ruptur) ved senere belastning. De fleste seriøse idrettsmedisinere fraråder kortisoninjeksjoner i selve akillessenen.

Differensialdiagnoser: Når det ikke er vanlig tendinopati

Noen ganger er smerter i hælregionen noe annet. Det er viktig å være klar over disse for ikke å behandle feil.

Haglunds deformitet: En benet utvekst bak på hælen som gnager på senen. Krever ofte kirurgi hvis konservativ behandling ikke fører frem.
Retrocalcaneal bursitt: Betennelse i slimposen mellom senen og beinet. Kjennetegnes ved hevelse og rødhet på sidene av hælen, og ekstrem ømhet ved trykk.
Paratendinitt: Akillessenen er omgitt av en tynn hinne (paratenon). Denne kan bli betent. Til forskjell fra selve seneskaden, er dette en ekte betennelse. Det kjennetegnes ofte av en «knirking» (kreplinger) når du beveger ankelen – det kjennes ut som å klemme på kram snø eller potetmel. Dette er en mer akutt tilstand som ofte responderer bedre på hvile og betennelsesdempende medisiner i en kort periode.
Plantar fascitt: Smerter under hælen/fotsålen. Det er en sterk anatomisk kobling mellom akillessenen og plantarfascien. Svært ofte ser vi at løpere utvikler det ene som følge av det andre. Hvis smerten vandrer under foten, bør du se nærmere på spesifikke tiltak for plantar fascitt.

Det mentale aspektet: Tålmodighetens prøve

Å rehabilitere en akilles er en mental prøvelse. Det går ikke i en rett linje. Du vil ha gode uker, og du vil ha uker med tilbakefall (flare-ups). Dette er normalt. En «flare-up» betyr ikke at skaden er tilbake til start, men at du kanskje økte belastningen litt for fort. Når dette skjer: Gå tilbake til isometriske øvelser i 2-3 dager, ro ned løpingen, og prøv igjen. Forvent at prosessen tar 3 til 6 måneder for full retur til smertefri løping. Det høres lenge ut, men alternativet – å hangle i årevis – er verre.

Konklusjon

Vondt i akilles er en beskjed fra kroppen om at balansen mellom belastning og kapasitet er brutt. Løsningen er ikke å slutte å løpe for alltid, og heller ikke å ignorere smerten til noe ryker. Løsningen er å respektere biologien. Ved å bruke isometrisk trening for smertekontroll, tung styrketrening (HSR) for å bygge opp sene-strukturen, og gradvis re-introduksjon av spenst og løping, bygger du en sene som er sterkere enn den var før skaden.

Ta morgenstivheten på alvor i dag, så slipper du å ta en lang pause i morgen. Invester i leggstyrke som om det var pensjonssparingen din – det gir avkastning i hvert eneste løpesteg resten av livet. Og når du er klar til å løpe igjen, sørg for at du ikke faller tilbake i gamle synder; en vurdering av din biomekanikk og eventuelt justering av landingsmønster kan være en god forsikring, noe du finner mer om i vår guide til fotisett som et naturlig neste steg i din skadefrie løpekarriere.

Kilder

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options. British Journal of Sports Medicine, 41(4), 211-216.
Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704-1711.
Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416.
Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine, 43(4), 267-286.
Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. The American Journal of Sports Medicine, 35(6), 897-906.